Surgical Treatment for Spasticity: Selective Dorsal Rhizotomy ­ Technique and Literature Review

Spasticity is amotor disorder that leads to a resistance to passive jointmovement. Cerebral palsy is the most important cause of spasticity and can be caused by several factors, including multiple gestations, alcoholism, infections, hemorrhages, drowning, and traumatic brain injuries, among others. There aremany scales that help tomeasure andmonitor the degree of impairment of these patients. The initial treatment should focus on the causal factor, such as tumors, inflammation, degenerative diseases, hydrocephalus, etc. Subsequently, the treatment of spastic musculature includes oral or intrathecal myorelaxants, spinal cord electrostimulation, neurotomies, Lissauer tract lesion, dentatotomy and selective dorsal rhizotomy. The latter is a safetechnique, possibleto beperformed inmost centers with neurosurgical support, and it is effective in the treatment of severe spasticity. In this article, the authors describe the surgical technique and conduct a review the literature.

Critérios de elegibilidade e efeitos da rizotomia dorsal seletiva sobre a função motora e marcha de crianças e adolescentes com paralisia cerebral: revisão sistemática / Eligibility criteria and effects of selective dorsal rhizotomy on the motor function and gait of children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review

INTRODUÇÃO: A espasticidade pode ser considerada como uma das mais impactantes alterações secundárias à paralisia cerebral. Nos últimos anos, a Rizotomia Dorsal Seletiva (RDS) tem sido destacada como um procedimento cirúrgico eficaz para o tratamento da espasticidade dos membros inferiores de crianças com paralisia cerebral. OBJETIVOS: Verificar por meio de uma revisão sistemática da literatura os efeitos em médio e longo prazo, da RDS sobre a função motora grossa e a marcha em crianças e adolescentes com paralisia cerebral. Além de averiguar se existe um consenso na literatura sobre os critérios de indicação da RDS. MÉTODOS: Uma pesquisa foi realizada na rede internacional nos bancos de dados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: estudos envolvendo o acompanhamento pós-operatório longitudinal; (2) população: crianças e adolescentes com paralisia cerebral espástica; (3) intervenção: RDS; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora, melhora da espasticidade e desempenho da marcha. RESULTADOS: Foi encontrado um total de seis artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão. Nos estudos analisados, foram observadas melhoras significativas na variável cinemática da marcha com diminuição da espasticidade no grupo RDS. CONCLUSÃO: A RDS diminui a espasticidade com efeitos positivos sobre a função motora grossa e a marcha de crianças e adolescentes com paralisia cerebral, porém estudos adicionais são necessários para esclarecer a eficácia da RDS aplicada em grupos musculares de membros inferiores.

INTRODUCTION: Spasticity can be considered one of the most striking alterations secondary to cerebral palsy. In recent years, Selective Dorsal Rhizotomy (SDR) has been highlighted as an effective surgical procedure for the treatment of lower limb spasticity in children with cerebral palsy. OBJECTIVES: To verify through a systematic review of the literature the medium and long-term effects of SDR on gross motor function and gait in children and adolescents with cerebral palsy. Secondarily, to verify if there is a consensus in the literature on the criteria to indicate SDR. METHODS: A search was performed in the international network databases according to the following inclusion criteria: (1) design: studies involving longitudinal postoperative follow-up; (2) population: children and adolescents with spastic cerebral palsy; (3) intervention: SDR; (4) control group with different intervention or without intervention; (5) outcome: improvement of motor function, improvement of spasticity and gait performance. RESULTS: A total of six articles were found that met the inclusion criteria and were used in this review. In the studies analyzed, significant improvements were observed in the kinematic gait variable with decreased spasticity in the SDR group. CONCLUSION: SDR decreases spasticity with positive effects on gross motor function and gait of children and adolescents with cerebral palsy, but additional studies are needed to elucidate the efficacy of RDS applied to lower limb muscle groups.

Resultados funcionales de corto plazo en rizotomía dorsal selectiva para el tratamiento de espasticidad en niños con parálisis cerebral / Short-term functional outcomes of selective dorsal rhizotomy for the treatment of spasticity in children with cerebral palsy

Introduction: selective dorsal rhizotomy (SDR) is a neurosurgical, non-reversible intervention to treat disabling spasticity in children with cerebral palsy (CP), improving their motor function and general performance. Objective: to assess functional outcomes of SDR in CP patients at Institutos teletón Chile, 6 and 12 months post-surgery. Patients and Method: Clinical records of all patients that underwent a SDR procedure between November 2010 and November 2013 were reviewed. Eighteen cases (spastic diplegia; age 7.5 +/- 2.9 years) were found, and their relevant pre-, peri- and post operative data after 6 and 12 months, were analyzed, as: clinical history, physical examination, evidence of preventricular leukomalacia (PVL), aspects related to surgery, and functional outcomes, including Gross Motor Function Measurement (GMFM)-66 and -88, Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI) and gait lab (GL) using Gait Deviation Index (GDI). Results: Fifty percent of the subjects were classified as GMFCS II-III and the other 50 percent as GMFCS IV. A clinical important reduction in lower limb spasticity, particularly in triceps surae and hip flexors was observed in all patients, as well as improved muscular strength in many of them. GMFM-66 and GMFM-88 scores improved (p < 0.01). A trend towards improvement, without significant differences was observed in PEDI scores (GMFCS IV patients), and a significant improvement in GDI in ambulant patients (p < 0.015). Conclusions: SDR is a valid option to achieve long-lasting control of spasticity, 12 months after surgery, in children with spastic cerebral palsy, improving also functional capacity.

Introducción: la rizotomía dorsal selectiva (RDS) es una intervención neuro-quirúrgica irreversible para tratarla espasticidad discapacitante en niños con parálisis cerebral (PC). Su finalidad es mejorar la función motora y funcionalidad global de los pacientes. Objetivo: Evaluar los resultados funcionales de la RDS en los pacientes de Institutos teletón Chile con PC a los 6 y 12 meses postoperatorio. Pacientes y Método: Se revisan las fichas clínicas de los pacientes operados de RDS entre noviembre de 2010 y noviembre de 2013. Se encuentran 18 casos (diplejia espástica; edad 7,5 +/- 2,9 años), cuyos datos clínicos relevantes pre, peri y postoperatorios a 6 y 12 meses, fueron analizados: historia y examen físico; presencia de leucomalacia periventricular (LMPV); aspectos quirúrgicos y resultados funcionales de: Gross Motor Function Measurement (GMFM)-66 y 88, Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI) y en laboratorio de marcha (LM), el Gait Deviation Index (GDI). Resultados: 50 por ciento correspondieron a pacientes GMFCS II-III y 50 por ciento a GMFCS IV. Se obtuvo importante reducción clínica de espasticidad de extremidades inferiores, especialmente plantiflexores de tobillo y flexores de cadera en todos los pacientes y en muchos un aumento de la fuerza muscular. Hubo mejoría en función motora gruesa evaluado con GMFM-66 (p < 0,001) y GMFM-88 (p < 0,001). tendencia a mejoría, sin diferencias significativas en PEDI (pacientes GMFCS IV) y mejoría significativa de GDI en pacientes ambulantes (p < 0,015). Conclusiones: La RDS es una opción válida para el control duradero de la espasticidad, a 12 meses, en niños con parálisis cerebral espástica, proporcionando además mejorías funcionales.

Role of three side support ankle-foot orthosis in improving the balance in children with spastic diplegic cerebral palsy

Cerebral palsy [CP] is a heterogeneous group of permanent, non-progressive motor disorders of movement and posture. Ankle-foot orthoses [AFOs] are frequently prescribed to correct skeletal misalignments in spastic CP. The present study aims to evaluate the effect of the three side support ankle-foot orthosis on standing balance of the spastic diplegic CP children. Thirty spastic diplegic CP children participated in this study from both sexes. They were divided randomly into two age and sex matched groups: [Group I: study group and Group II: control group]. The degree of spasticity was evaluated by passive movement for both limbs, while the child was completely relaxed. The Biodex stability system, was used for the assessment of the dynamic postural control of all diplegic children. Also the system measures the subject's ability to control the platform's angle of tilt. The patient's performance is noted as stability index which represents the variance of the platform displacement in degrees. Every patient in the study group was exercised on three side support ankle-foot orthosis for 30 min, three times weekly, for 6 months, also they received the same therapeutic exercise program which was given to the control group. The results revealed no significant difference as regards the pre-treatment mean values of all stability indices in both the control and the study groups [P < 0.05]. However comparison between post-treatment mean values of all stability indices in both groups showed significant improvement in favor of the study group [p < 0.05]. Uses of the three side support ankle-foot orthosis in addition to physical exercise program is highly useful in rehabilitation of spastic diplegic cerebral palsy children as they enabled them to gain more balance control and postural reactions

Cirurgias e intervenções físicas no tratamento da espasticidade na paralisia cerebral / Surgeries and physical interventions in the treatment of cerebral palsy spasticity

Apesar de o tratamento da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral fundamentar-se, essencialmente, na cinesioterapia e medicamentos administrados como infiltrações ou por via oral, ocorrem situações nas quais tais intervenções não surtem os efeitos desejados, seja em virtude da gravidade da espasticidade ou da contra-indicação e efeitos adversos ao uso da toxina botulínica. Também podem ocorrer distorções do aparelho locomotor resultantes do constante estímulo deformante da espasticidade e da alteração biomecânica que ela impõe ao posicionamento de membros durante a marcha, ortostatismo ou outras posições de repouso. Nestas últimas situações, estão indicados procedimentos cirúrgicos que visam a melhoria da condição biomecânica, adequação do posicionamento e maior eficiência da movimentação em geral. Este artigo de revisão tem por objetivo apresentar as formas alternativas de administração de drogas para o controle da espasticidade, como a bomba de baclofeno, cujo implante exige procedimento cirúrgico, outras indicações e intervenções cirúrgicas para o controle da espasticidade e de suas conseqüências como deformidades e alteração de função além de procedimentos fisioterápicos e uso de órteses sempre com o objetivo de redução dos quadros espásticos.

Although the espasticidade treatment in patients with cerebral palsy is based essentially on cinesioterapia and drugs administrated as chemical blockades infiltration or orally, there are situations where such aid does not have the desired effect, either because of the seriousness of the espasticidade or contra-indications and adverse effects of the botulinum toxin. We can also see human musculoskeletal apparatus deformities resulting from constant deforming stimulus of espasticidade and amendment biomechanics that it imposes on the member positioning during the gait, ortostatismo or other rest positions. In this situation, are indicated surgical procedures which aim at improving the condition of positioning biomechanics, adequacy and efficiency of movement in general. This review article has the aim to provide alternative forms of drug administration for the control of espasticidade, as baclofen bump that requires a chirurgical procedure and others indications and surgeries for the control of espasticidade and its consequences as deformities. We will discuss also the indications for physiotherapy procedures and ortheses indications with the indication to reduce spasticity.

Tratamento cirúrgico da espasticidade / Surgical treatment of spasciticity

A espasticidade decorre de uma reorganização funcional de circuitos, em geral, medulares espinais após uma lesão que afeta total ou parcialmente as vias moduladoras da motricidade e controle das interações sensitivas...

Baclofen intratecal no tratamento da espasticidade de origem medular / Intrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticity

O objetivo deste trabalho foi avaliar a longo termo aspectosclínicos e técnicos do uso do baclofen intratecal por bomba deinfusão em pacientes portadores de espasticidade crônica deorigem medular.São analisados 122 pacientes portadores de espasticidademedular, operados entre 1989 e 2001, sendo 74 homens e 48mulheres, com média de idade de 45 anos, apresentando tempo deseguimento médio de cinco anos. Quanto à origem da lesãomedular, em 46 pacientes foi pós-traumática, em 52, por esclerosemúltipla e 24 pacientes tiveram outras causas (lesão pósoperatória,isquêmica ou pós-radioterapia).Todos os pacientes tiveram redução da hipertonia muscularcom diminuição dos espasmos dolorosos. Em 19 pacientes(15,6), o tratamento proposto resultou em melhora funcionaldo paciente. Nos outros 103 casos (84,4), a diminuição daespasticidade promoveu melhora objetiva no manejo do paciente,nos cuidados de enfermagem, de higiene pessoal e de transporte.De acordo com a escala de Ashworth, a pontuação média caiu de 3,0 para 1,4, enquanto na escala de freqüência de espasmo aqueda foi de 2,5 para 0,7. A dose média inicial de baclofen foi250 μg/dia, chegando progressivamente a 358 μg/dia, com grandevariabilidade individual. Complicações técnicas relacionadas aomaterial de implantação ocorreram em 36 casos (29,5) ecomplicações clínicas, relacionadas ao baclofen, foram observadasem 17 casos (13,9). Não houve óbitos relacionados aotratamento nesta série.O baclofen intratecal por bomba de infusão programável éuma modalidade terapêutica eficaz no tratamento da espasticidadecrônica de origem medular. O tratamento multidisciplinaré fundamental tanto na seleção como no acompanhamento dospacientes.

Progressäo da luxaçäo do quadril na paralisia cerebral após rizotomia seletiva posterior: relato de 4 casos / Progression of hip dislocation in cerebral palsy after selective posterior rhizotomy: report of 4 cases

A rizotomia seletiva posterior (RSP) tem sido empregada no tratamento da espesticidade dos membros inferiores na paralisisa cerebral. Entre as complicaçoes conhecidas após o procedimento, a progressao da luxaçao do quadril tem sido pouco relatada. Os autores descrevem quatro casos de significativa progressao do grau de luxaçao dos quadris após a RSP. A estabilidade articular foi avaliada do ponto de vista radiológico segundo o método de Reimers (percentagem de migraçao). O s autores discutem os fatores que possivelmente influem na ocorrência da progressao da luxaçao dos quadris de pacientes submetidos à RSP.

Rizotomía con radiofrecuencia para el tratamiento de la espasticidad / Rhizotomy with radiofrequency for the spasticity treatment

Se presentan siete operados por una espasticidad invalidante, refractaria al tratamiento farmacológico, con paraplejia irreductible en flexión en seis y plejia crural dolorosa en flexión en uno. Cuatro eran hombres, con un rango de edad entre 13 y 66 años. En tres casos la espasticidad era secundaria a un tumor intramedular, en dos a un traumatismo raquimedular cervical, en uno a un infarto paracentral y en uno a una aracnoiditis. El procedimento quirúrgico consistió en una rizotomía posterior con radiofrecuencia, desde D12 hasta L5, bilateral en seis y unilateral en uno. En los siete pacientes hubo una disminución importante de la espasticidad, sin morbilidad. En dos pacientes se repitió el procedimiento con un buen resultado. En un caso, al recurrir la espasticidad, se instaló un dispositivo para administración intermitente de baclofeno intratecal, con un buen resultado mientras se administraba el fármaco. Posteriormente se le efectuó una mielotomía. La rizotomía con RF es un tratamiento efectivo para la mayoría de los casos de espasticidad, especialmente en los casos secundarios a una lesión medular, seguro, fácil de efectuar, con escasas recurrencias y que es posible repetir sin aumentar la morbilidad

Miotomia seletiva de flexores do quadril em pacientes com paralisia cerebral. Analise retrospectiva a longo prazo / Selective myotomy of hip-flexors in patients with cerebral palsy: long term retrospective analysis

O autor analisou os resultados de miotomias seletivas de flexores do quadril em 42 pacientes com paralisia cerebral espástica num período de no mínimo três e no máximo 17 anos. Trinta e seis dos 42 pacientes que podiam caminhar tiveram maus resultados. Dificuldade para fletir as coxas, membros rodados para fora e maior amplitude de oscilaçäo lateral do tronco foram as características das dificuldades locomotoras pós-operatórias. Dentre as variáveis analisadas, somente deficiência do controle motor seletivo teve importância estatística (p<0,001) quanto aos resultados funcionais. Idade, capacidade pré-operatória de locomoçäo, padräo de comprometimento e imobilizaçäo pós-operatória tiveram influência irrelevante sobre os índices de recidiva ou hipercorreçäo.

Reconstrucción de mano en pacientes cuadripléjicos / Hand reconstruction in quadriplegic patients

Se presenta un informe del protocolo de reconstrucción de mano en pacientes cuadripléjicos. Hasta el momento se han incluido en el estudio cinco pacientes, cuatro hombres y una mujer, tratados quirúrgicamente con base en lo expuesto en publicaciones sobre el tema, con modificaciones en la técnica quirúrgica. Los procedimientos consistieron en artrodesis de muñeca y transposiciones tendinosas. Los pacientes fueron operados según los elementos funcionales útiles a nivel de antebrazo, tomando en consideración la clasificación de Zancolli. Los resultados obtenidos hasta el momento son alentadores, con periódos que van de siete a 18 meses, aunque no se pueden considerar definitivos, dado el corto tiempo y el número reducido de pacientes. Las artrodesis han logrado una buena consolidación y la función de las transposiciones tendinosas es adecuada. Los pacientes refieren gran mejoría en las funciones básicas de la mano, mayor autosuficiencia y, como efecto agregado, un cambio favorable en su estado animico

La neurotomía selectiva del nervio tibial para el tratamiento del pie espástico / Selective neurotomy of the tibial nerve for the treatment of the spastic foot

Un gran número de pacientes con diferentes afecciones neurológicas están limitados en el proceso de reeducación y tienen una recuperación más lentas de sus déficit por problemas espásticos del pie, generadores de actitudes viciosas y de dolores al caminar y/o en posición vertical. Estos problemas pueden ser corregidos por medio de una intervención simple: la neurotomía selectiva del nervio tibial. La técnica consiste en la sección parcial, con ayuda de microscopio operatorio, de las ramas del nervio tibial correspondientes a los músculos donde la espasticidad es considerada como perjudicial, según los casos: nervio sóleo y gemelos en casos de equinismo y clonus del talón; nervio tibial posterior en caso de varus, flexor de los dedos en caso de flexión tónica de éstos. La serie presentada comprende 62 intervenciones (44 unilaterales, 9 bilaterales) realizadas en 53 pacientes (40 de sexo masculino, 13 de sexo femenino), de edad entre 6 y 68 años (36 años término medio). Se presentan los resultados y se analiza la estadística

Neurotomía fascicular selectiva en el tratamiento de la espasticidad / Selective fascicular neurotomy in the treatment of spasticity

La neurotomía fascicular selectiva es una operación que está indicada en los pacientes con espasticidad segmentaria localizada, cuando existe fracaso con el tratamiento farmacológico y de reeducación funcional. La indicación más frecuente es en la garra dolorosa de los ortejos de los pies, el pie equino-varo, la flexión del codo, muñeca y mano en garra. Se presentan 15 operaciones realizadas en 8 pacientes. Las intervenciones fueron de los nervios plantar, tibial, isquiotibial, aductores, mediano y musculocutáneo. Las causas de la espasticidad fueron: lesiones medulares, hidrocefalia congénita, asfixia neonatal, encefalitis, malformación arteriovenosa rota y esclerosis múltiple. En el 86 por ciento de las intervenciones se logró el objetivo planteado en el preoperatorio y en el 13 por ciento se cumplió parcialmente. En el 100 por ciento de los pacientes mejoró la mortalidad voluntaria. Todos los pacientes espontáneamente manifestaron una mejoría en su condición

Cadera espástica: signos de riesgo y tratamiento temprano

Se define la parálisis cerebral como la secuela de una lesión del sistema nervioso central ocurrida en el período perinatal, produciendo desórdenes motores y de la postura que son permanentes pero modificables. Utilizamos la clasificación de Alberman: displejías espásticas, paraplejías espásticas, tetraplejías espásticas y triplejías. En la historia natural se destacan las dos causas principales que llevan a la luxación de las caderas: retraso en la bipedestación con aumento del ángulo de inclinación y declinación femoral y el desbalance muscular ocurrido entre músculos flexores y extensores y aductores-abductores respectivamente. Señalamos los signos tempranos de riesgo, siendo éstos: clínicos, evaluando el hipertono muscular en ambos planos (frontal y sagital), y el examen radiográfico, evaluando el tono flexoaductor, utilizando radiografías simples y el ángulo sacro-femoral de Bleck. Entre 1980 y 1988, se realizaron 375 tenotomías de aductores y de estos pacientes en 155 se hizo conjuntamente la tenotomía de los flexores secundarios. Hacemos una referencia a los procedimientos terapéuticos ulteriores (procedimientos sobre partes blandas: 29 ; reducciones quirúrgicas: 8 ; osteotomías femorales: 11 ; techo osteoplástico: 2). Como conclusión aconsejamos la implementación de programas de rehabilitación seguidos de liberaciones musculares tempranas cuando se presentan retracciones. Estas liberaciones pueden prevenir graves alteraciones ulteriores

Rizotomía selectiva posterior limitada a tres dorsales: una variable para el tratamiento neuroquirúrgico de la espasticidad / Neurosurgical treatment of spasticity, selective posterior rhizotomy. A new procedure

Introducción. La rizotomía selectiva posterior (RSP) es efectiva para reducir la espasticidad asociada con la parálisis cerebral infantil (PCL). Para evitar una hipotonía postoperatoria se presentó una variante a la técnica quirúrgica clásica. Material y métodos. Diceséis niños con espasticidad secundaria a PCI fueron evaluados antes y después de la rizotomía. Se comparó el grado de espasticidad de miembros superiores y de miembros inferiores. Se disecaron las raíces dorslaes de L4, L5 y S1. Resultados. En todos los grupos musculares analizados se observó una disminución de la espasticidad sin hipotonía asociada. Conclusiones. La técnica quirúrgica propuesta en este estudio es efectiva para reducir la espasticidad tanto en los miembros superiores com en los inferiores. Espasticidad; rizotomía selectiva posterior; parálisis cerebral

Intrapelvic obturator neurectomy in cerebral palsy.

Results of 202 obturator neurectomies including 190 intrapelvic and 8 extrapelvic obturator neurectomies in 100 patients were evaluated. Obturator neurectomy, intrapelvic in particular, yielded gratifying results in properly selected patients. It controlled adductor spasticity, scissoring, improved perineal care and helped the patients in sitting and early ambulation. Pre- and post-operative intensive physiotherapy was necessary to get maximum benefit of the surgery. Poor motor status, low IQ, athetosis and inadequate post-operative care had adverse effect on final outcome.

Tratamiento de la mano espástica / Treatment of the spastic hand

Se realizó un estudio sobre tratamiento quirúrgico de la mano espástica en niños afectados por parálisis cerebral en el instituto de ortopedia (MSP, ROU), durante nueve años. Se hacen consideraciones fisiopatológicas de la afección que fundamentan el tratamiento quirúrgico, exponiendo las diferentes técnicas quirúrgicas que creemos más apropiadas, de acuerdo a nuestra experiencia, cuidando al máximo no dañar la función ya existente. Los resultados muestran técnicas quirúrgicas de alternativa válidas frente a la resolución de esta patología tan compleja, obteniéndose una mayor eficiencia de la mano afectada y mayor conformidad y satisfacción por parte del paciente